《Molecular Cancer》：Strategies to overcome tumour relapse caused by antigen escape after CAR T therapy
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这篇综述聚焦嵌合抗原受体（CAR）T 细胞疗法后肿瘤因抗原逃逸复发的问题。详细探讨了抗原逃逸机制，总结多种克服策略，如调节抗原表达、双靶点或多靶点 CAR T 细胞等，为推动 CAR T 细胞疗法发展提供重要参考。
引言
嵌合抗原受体（CAR）T 细胞疗法在治疗复发 / 难治（r/r）B 细胞淋巴瘤、B 细胞急性淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤（MM）等血液系统恶性肿瘤方面取得显著成效，众多针对实体瘤的新靶点也在探索中。然而，部分患者仍会出现疾病进展，原因包括肿瘤异质性、T 细胞耗竭、T 细胞持久性降低等，其中抗原逃逸导致的肿瘤复发备受关注。
抗原逃逸及其机制
抗原逃逸是指肿瘤细胞通过下调或丢失 CAR T 细胞疗法等靶向治疗所识别的特定抗原，逃避免疫检测和破坏的过程。在接受 CAR T 细胞治疗的患者中，抗原逃逸是常见的耐药机制。例如，在儿童 r/r B-ALL 患者中，使用 tisagenlecleucel 治疗后，多数复发与 CD19 抗原逃逸相关；在大 B 细胞淋巴瘤（LBCL）患者中，也有部分患者在治疗后出现 CD19 抗原的丢失或下调。在 MM 患者中，虽然 BCMA 丢失不常见，但复发患者中 BCMA 表达水平和抗原结合能力会降低。
抗原逃逸的机制多样，包括预先存在的抗原阴性克隆的选择、应激导致的自发抗原丢失、获得性突变、剪接位点变异、T 细胞胞啃作用、谱系转换、表面抗原呈递失败以及表位屏蔽等。如 B-ALL 患者中，CD19 的可变剪接或移码突变可导致抗原逃逸。目前，在治疗前识别有免疫逃逸风险的患者的技术仍有待发展。
克服靶点下调的策略
靶点抗原的表达密度是决定工程 T 细胞功能的重要因素，CAR T 细胞功能依赖于抗原表达密度，当抗原表达低于阈值时，CAR T 细胞功能丧失。克服 CAR T 疗法中抗原下调导致的肿瘤复发，主要有两种策略：增加靶细胞上抗原的表达水平，以及增强 CAR T 细胞对低抗原密度的识别敏感性。
- 药物调节诱导靶向抗原表达：γ- 分泌酶抑制剂可抑制 BCMA 的裂解，增加其表面密度，提高抗 BCMA CAR T 细胞的活性；bryostatin 1 能上调 CD22 蛋白表达，增强 CD22 靶向 CAR T 细胞疗法的疗效，但其机制尚未明确。
- 表观遗传调节剂诱导靶向抗原表达：表观遗传修饰如 DNA 甲基化和组蛋白改变可导致基因沉默，降低抗原表达。使用 DNA 甲基转移酶（DNMT）抑制剂氮杂胞苷（AZA）等药物，可部分逆转抗原表达的缺失。此外，表观遗传调节剂还能维持 CAR T 细胞的功能，减轻 T 细胞耗竭，提高治疗效果。
- 嵌合共刺激受体（CCR）使 CAR T 细胞对低抗原表达敏感：表达功能性第二代 CAR 和 CCR 的组合方法，可提高 CAR T 细胞对低抗原变异体的抗肿瘤活性。CCR 与第二种抗原结合，能增强 CAR T 细胞与肿瘤细胞之间的突触张力，协同共刺激信号，促进细胞因子和颗粒酶 B 的产生，增强细胞增殖和持久性。
- 优化 CAR 构建：优化 CAR 设计可调整抗原识别阈值，增强对低抗原靶点的识别能力。例如，改进共刺激结构域，如加入 4-1BB（CD137）或 CD28，能促进 T 细胞增殖和细胞因子分泌；增加 CD3ζ 的免疫受体酪氨酸激活基序（ITAM）可增强 CAR 活性；替换铰链跨膜（H/T）区域也能改变 CAR 的反应阈值，提高抗肿瘤活性。
克服靶点丢失的策略
- 双靶点和多靶点 CAR T 细胞：为解决抗原丢失风险，可采用双靶点或多靶点 CAR T 细胞策略，即赋予 T 细胞两个或多个针对不同抗原的 CAR。可通过混合不同的 CAR T 细胞群体或使用具有双特异性的单个 CAR T 产品实现，如串联（或双价）CARs 和双顺反子 CARs。CD19/CD20、CD19/CD22 等双靶点组合在临床试验中显示出一定疗效，可降低因抗原丢失导致的复发风险。此外，三特异性 CAR T 细胞也在研究中，但其制造过程需优化，临床结果仍有待验证。
- 可切换 CAR T 细胞系统：该系统将 CAR 分为两个不同组件，需通过中介相互作用激活。可实现单个 CAR T 细胞对多种抗原的靶向，增强抗原识别的灵活性。
诱导表位 / 抗原扩散
发展多样化的免疫反应对克服当前免疫疗法的局限性至关重要。专业抗原呈递细胞（APCs）在启动和调节肿瘤特异性免疫反应中起关键作用。CAR T 细胞治疗过程中，肿瘤细胞裂解产生的碎片被 APCs 摄取并交叉呈递，可诱导表位扩散，激活内源性 T 细胞反应，对抗更广泛的肿瘤抗原。
- 联合 CAR T 细胞疗法与免疫检查点抑制剂（ICIs）：肿瘤微环境（TME）中的免疫检查点蛋白如 PD-1，可抑制 T 细胞活性。PD-1 阻断剂可解除免疫抑制，促进 T 细胞反应和表位扩散。联合 CAR T 细胞疗法与免疫检查点抑制剂，可增强 CAR T 细胞和内源性 T 细胞的积累与激活，提高肿瘤控制效果。目前，多项研究正在评估 PD-1 通路阻断与 CAR T 细胞疗法的联合应用。
- 联合 CAR T 细胞疗法与细胞因子：细胞因子可调节 T 细胞和肿瘤微环境，促进 CAR T 细胞的存活、增殖和迁移。例如，IL-12、IL-18、IL-36γ 等细胞因子修饰的 CAR T 细胞，可增强抗肿瘤反应，诱导抗原阴性肿瘤细胞的清除。IL-7 与 CCL19 或 CCL21 共表达，可增强 CAR T 细胞的持久性和抗肿瘤功能，促进记忆反应和表位扩散。
- 疫苗增强的 CAR T 细胞介导的肿瘤抗原扩散：将疫苗与 CAR T 细胞疗法联合，可扩大和增强 CAR T 细胞的抗肿瘤疗效。如使用脂质体包裹的编码抗原的 RNA 疫苗或两亲性配体修饰的疫苗，可刺激 CAR T 细胞的增殖和功能，促进抗原扩散，提高对异质性肿瘤的治疗效果。
- 联合 CAR T 细胞疗法与放疗：放疗可诱导肿瘤细胞死亡，释放肿瘤抗原，促进 APCs 摄取和呈递抗原，激活内源性 T 细胞反应。同时，放疗还能上调 MHC I 分子和肿瘤相关抗原（TAAs）的表达，增强肿瘤对免疫细胞攻击的敏感性。联合 CAR T 细胞疗法与放疗，可提高肿瘤识别和杀伤效果，减少抗原阴性肿瘤复发，部分患者可实现完全缓解。
- 联合 CAR T 细胞疗法与溶瘤病毒疗法（OVT）：溶瘤病毒（OVs）可选择性在肿瘤细胞中复制并杀死肿瘤细胞，激活抗肿瘤免疫反应。联合 CAR T 细胞疗法与 OVT，可增强肿瘤浸润、持久性和抗肿瘤疗效。如工程化溶瘤病毒可将截断的 CD19 递送至肿瘤，使肿瘤对 CD19 CAR T 细胞敏感；双特异性 CAR T 细胞可同时识别 CAR 特异性抗原和溶瘤病毒抗原，促进内源性 T 细胞激活和表位扩散。
- 通过 Flt3L 或 CD40 增强肿瘤部位的 DC：FMS 样酪氨酸激酶 3 配体（FLT3L）可促进 DC 增殖，增强其免疫功能。设计分泌 Flt3L 的 CAR T 细胞，可有效驱动肿瘤内 DC 增殖，激活内源性肿瘤浸润 T 细胞，识别多种肿瘤相关抗原，克服抗原阴性肿瘤逃逸。CD40 是 APC 激活和增殖的关键分子，表达 CD40L 的 CAR T 细胞可激活邻近的 CD40 阳性 DC，增强免疫效应，诱导内源性抗肿瘤反应，杀伤抗原阴性肿瘤细胞。
- 联合 CAR T 细胞疗法与 CAR 巨噬细胞（CARM）：巨噬细胞可作为专业 APCs，具有吞噬肿瘤细胞和呈递抗原的能力。CAR-M 可更好地迁移至肿瘤部位，直接吞噬癌细胞，并促进抗原扩散和内源性抗肿瘤免疫。然而，巨噬细胞具有高可塑性，可分化为促肿瘤的 M2 型或抗肿瘤的 M1 型。将 M2 型肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）重编程为 M1 型，可增强其抗肿瘤能力。同时，CAR-M 还能分泌基质金属蛋白酶（MMPs），重塑细胞外基质（ECM），促进免疫细胞浸润。
结论
CAR T 细胞疗法在血液系统恶性肿瘤治疗中取得一定成功，但在实体瘤治疗中面临肿瘤异质性和免疫逃逸等挑战。抗原表达水平降低或消失是导致肿瘤复发的重要原因，因此，激活内源性抗肿瘤反应，促进抗原扩散，是克服抗原逃逸、提高 CAR T 细胞疗法疗效的关键。目前，多种策略正在研究中，旨在增强 CAR T 细胞与宿主免疫系统的相互作用，为癌症治疗带来新的希望。
